背景

抗磷脂綜合徵(APS)是一種疾病,臨床表現為復發性靜脈或動脈血栓形成和/或胎兒損失。特性APS實驗室異常包括針對陰離子膜磷脂的抗體水平持續升高(即,抗心磷脂磷脂抗體,antiphosphatidylserine)或其相關血漿蛋白,主要是β-2糖蛋白I(載脂蛋白H);或證據循環抗凝。

存在多個條款APS。不幸的是,一些同義詞可以是混亂。例如,狼瘡抗凝物(LA)綜合徵,是一種誤導,因為APS患者可能不一定有系統性紅斑狼瘡(SLE)和洛杉磯是與血栓,而不是出血並發症。在試圖避免進一步的混亂,APS是當前的首選術語的臨床綜合徵(如下文所述)。

APS有些患者沒有任何可定義的相關疾病的證據,同時,在其他病人,APS與SLE或其他風濕性或自身免疫性疾病的發生。傳統上,這些人被稱為原發性或繼發性APS,分別。然而,目前優選的術語是APS的或不相關的風濕性疾病。雖然抗磷脂抗體(APL)的臨床與APS,他們是否參與了發病過程,或者是一個偶然現象,目前還不清楚。(最高達5%的健康人,已知有磷脂抗體)。

病理生理學

在APS中,血液凝固的穩態調節被改變,但是,血栓形成的機制尚未被定義。一種假說認為細胞凋亡中的缺陷,它公開了膜磷脂的結合各種血漿蛋白,如β-2糖蛋白I.一旦綁定,磷脂蛋白複合物形成和新表位的露天,其後成為目標自身抗體。最近的證據表明氧化的β-2糖蛋白I是[1,2能夠結合並激活樹突狀細胞在類似的方式激活觸發的Toll樣受體4(TLR-4),可擴增出自身抗體的產生。]

其他建議的高凝作用的磷脂抗體的機制,可能會或可能不依賴於β-2糖蛋白I,包括以下內容:

  • 生產抗凝血因子,凝血酶原,蛋白C,蛋白S,和膜聯蛋白
  • 血小板活化,以提高內皮細胞加入
  • 血管內皮細胞的激活,這反過來血小板和單核細胞的結合,有利於
  • 氧化低密度脂蛋白抗體的反應,從而誘發動脈粥樣硬化和心肌梗死(MI)

補體激活已越來越認識到作為一個可能的重大APS的發病機制中的作用。新興小鼠模型的證據表明,APL-介導的補體激活可能是流產的主要事件。[3]

臨床上的一系列事件,導致血液高凝狀態和血栓復發會影響幾乎所有的器官系統,包括以下內容:

  • 外週靜脈系統[深靜脈血栓形成(DVT)
  • 中樞神經系統(腦血管意外[CVA],竇血栓形成)
  • 血液(血小板減少,溶血性貧血)
  • 產科(流產,子癇)
  • 肺(肺栓塞[PE],肺動脈高壓)
  • 皮膚病(網狀青斑,紫癜,梗塞/潰瘍)
  • 心臟(的利布曼袋心瓣膜病,心肌梗死)
  • 眼部(黑朦,視網膜血栓形成)
  • 腎上腺(梗死/出血)
  • 肌肉骨骼(骨缺血性壞死)

原因

APS是一種自身免疫性疾病,原因不明。搜索已經發現了一個可能的觸發一系列相關的自身免疫性疾病或風濕性疾病,感染,藥物,都與LA或ACL抗體。這些協會可能最終以APS的病因提供了線索。與某些自身免疫性疾病或風濕性疾病的人佔有相當的比例也有APL抗體。[7]請注意,這些與磷脂抗體的患者的百分比,而不是APS的臨床綜合徵。

  • 常見的自身免疫性疾病或風濕性疾病,影響患者的百分比與APL抗體
    • SLE - 25-50%
    • 乾燥綜合徵 - 42%
    • 類風濕關節炎 - 33%
    • 自身免疫性血小板減少性紫癜 - 30%
    • 自身免疫性溶血性貧血 - 未知
    • 銀屑病關節炎 - 28%
    • 系統性硬化症 - 25%
    • 混合結締組織病 - 22%
    • 風濕性多肌痛或巨細胞動脈炎 - 20%
    • 白塞氏綜合徵 - 20%
     
     
  • 感染
    • 梅毒
    • 丙型肝炎病毒感染
    • 感染艾滋病毒
    • 人T細胞親淋巴性病毒1型感染
    • 瘧疾
    • 細菌性敗血病
     
     
  • 藥物
    • 心臟 - 普魯卡因胺,奎尼丁,心得安,肼苯噠嗪
    • 抗精神病藥物或精神 - 苯妥英鈉,氯丙嗪
    • 其他 - 干擾素,阿莫西林,奎寧
     
     
  • 遺傳易感性
    • 家族性關聯:知名APS人的親屬更可能有APL抗體。一項研究表明,33%的頻率。
    • HLA協會:最近的研究顯示ACL抗體帶有一定的HLA基因,包括DRw53,DR7(主要是西班牙裔人),DR4(主要是白人)的個人和團體之間的關聯。
     

    醫療

    與抗磷脂綜合徵(APS)的患者可在門診進行評估。住院評估是必需的,如果病人出現顯著的臨床事件。CAPS患者需要激烈的觀察和治療,經常在重症監護病房。

    在一般情況下,APS必須個體化的治療方案,根據患者目前的臨床狀態和血栓事件的歷史。無症狀個人在其中的血液測試結果是積極的,不需要特殊處理。

    • 預防性治療
      • 消除其他風險因素,如口服避孕藥,吸煙,高血壓,高脂血症。
      • 低劑量阿司匹林在此設置中被廣泛使用,但是,尚未得到證實的有效性低劑量阿司匹林作為一級預防為APS。氯吡格雷閒談APS人士是有幫助的,對阿司匹林過敏的患者可能是有用的。
      • 在SLE患者中,考慮羥氯喹,其中可能有內在的抗血栓特性。
      • 考慮使用他汀類藥物,尤其是高脂血症患者。
       
       
    • 血栓形成
      • 執行全靜脈或皮下注射肝素抗凝後華法林治療。
      • 基於最新的證據,國際標準化比值(INR)一個合理的目標是靜脈血栓和動脈血栓形成3.0 2.0-3.0。上述方案,同時保持良好的患者復發性血栓事件,可能需要INR為3.0-4.0。對於重症或難治的情況下,華法林和阿司匹林的組合都可以使用。重大APS患者血栓事件的處理一般是終身的。
       
       
    • 產科注意事項
      • 指引從美國婦產科學院(主要基於共識和專家的意見[C級])APS婦女的產前和產後護理建議預防血栓形成的歷史,那些沒有歷史的血栓和抗凝全[10,11]
      • 流產患者接受預防性皮下注射肝素(最好是低分子量肝素[LMWH)和低劑量阿司匹林。治療隱瞞在交貨時間和交貨後重新啟動,持續6-12週產後。華法林是在懷孕期間禁忌。
      • 血栓病史的患者接受治療劑量肝素在懷孕期間,產後長期抗凝然後繼續。
      • 皮質類固醇不被證明是有效的為原發性APS人士,他們已經被證明能增加產婦發病率和胎兒早產率。
      • 哺乳期婦女可以使用肝素和華法林。
       
       
    • CAPS
      • 這些患者一般都是病得很重,經常有活動性SLE。
      • 出現密集抗凝,血漿置換和皮質類固醇治療有益的,但​​沒有對照試驗已經完成。靜脈注射免疫球蛋白可能有一些好處和環磷酰胺可考慮在選定的情況下,尤其是在SLE相關帽。
       
       

    手術護理

    復發性深靜脈血栓形成可能需要放置下腔靜脈濾器。


    活動

    • 生活上沒有特別的限制是必要的。
    • 根據臨床設置個性化的活動。
    • 指導病人避免運動過度接觸,如果服用華法林。
    • 急性深靜脈血栓形成患者限制活動。
    • 指導患者避免長期臥床。

    用藥摘要

    治療藥物是基於抗凝血性能,並仔細權衡利益對他們的重大風險。終身與華法林(治療)治療復發性血栓事件的標準。

    產科患者抗磷脂綜合徵(APS)(見產科考慮),標準療法是皮下注射低分子肝素和低劑量阿司匹林。

    可以施用肝素治療一些治療方案中,如下所示:

    • 血栓性事件最初與普通肝素或低分子肝素治療劑量靜脈滴注治療。
    • 皮下注射低分子肝素(依諾肝素Lovenox的)也可以用於產科或血栓形成的預防。較低的劑量(20〜40 mg / d的SC)是用來防止胎兒的損失,而使用更高的劑量(1毫克/公斤每12小時一次,或1.5毫克/千克/天)的患者血栓形成的預防(懷孕或非妊娠)有前血栓事件的發生。

    需要肝素管理整個孕期的患者應該接受鈣和維生素D的補充,以幫助避免肝素引起的骨質疏鬆症。當監測肝素治療,aPTT的注意,在存在循環LA的基線升高的aPTT可能是不可靠的。因子Xa在這種情況下,可能會有所幫助。

    肝素治療妊娠的價值產生懷疑,但是最近的研究已經開始。加拿大的研究者進行了一項隨機,對照試驗在復發性流產,其中幾乎有一半的婦女比較低分子量肝素加阿司匹林單用阿司匹林有抗磷脂抗體(APL);試驗中期分析結果表明,單獨服用阿司匹林的婦女有同樣的速度被叫停活產嬰兒的流產率較低相比,那些誰也接受LMWH。[13]

    羥氯喹的抗血栓性能早就已經認可,可考慮病人的預防性治療SLE患者和積極的APL抗體測試結果。病例報告表明,氯吡格雷可能是有效的,因為它的抗血小板作用。最近,他汀類藥物已建議有潛在的抗血栓作用。除了 ​​充分抗凝,血漿置換和皮質類固醇一般用於治療上限。也可考慮選擇CAPS患者靜脈注射免疫球蛋白或環磷酰胺。例如,最近的一項回顧性研究報告與APS的婦女誰收到0.2克/公斤的靜脈注射免疫球蛋白在妊娠晚期並發症減少。[14]

    利妥昔單抗已表明承諾在APS的治療[15,16] APS利妥昔單抗的臨床試驗正在進行中。[16]


  • 預測

  • 適當的藥物和生活方式的改變,原發性抗磷脂綜合徵(APS)大多數人過上正常的健康生活。然而,亞組患者血栓事件的發生,儘管有積極的療法。在這些患者中,CAPS患者,病程可以是毀滅性的,往往導致重大的發病率或過早死亡。
  • 一項回顧性研究表明,高血壓或中到高滴度的IgG抗心磷脂抗體是抗磷脂抗體(APL)的無症狀患者血栓性事件的第一危險因素[18]主要出現血栓形成的預防措施,在這種情況下提供顯著的保護。。
  • 與繼發性APS患者進行預後原發性APS患者相似,但是,前者的發病率和死亡率也可能受到這些患者的潛在的自身免疫性疾病或風濕性條件。APL抗體在SLE和APS的患者,已伴有神經精神疾病,並已確認為不可逆的器官損害的一個重要的預測。
  • 如果與阿司匹林和肝素治療APL抗體誰遇到習慣性流產的婦女可能會在隨後的懷孕有良好的預後。

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