腦性瘧疾

  惡性瘧最嚴重的併發症,常造成死亡。可能突然發生甚或是第一個症狀。頭痛是其常見的症狀。治療時盡速給予 quinine 或 quinidine 靜脈注射。不可給予類固醇。(從前認為可以減少水腫)

腦型瘧疾 重症瘧疾引起意識損害的原因包括:發作的形式、低血糖、重症酸中毒低血壓(休克)。引起昏迷的非腦原因可以使腦型瘧疾惡化。在臨床工作中,任何患者只要被證實有惡性瘧原蟲感染和意識的損害或其他腦功能異常,都應看作重症患者,都要立即進行抗瘧治療並進行特別監護。

(1)成人腦型瘧疾:通常表現為瀰漫性、對稱性腦病,可由癲癇大發作所誘發,也可以在幾個小時內逐漸發展而來,嚴格定義的腦型瘧疾要求:在外周血的塗片上發現無性繁殖階段的惡性瘧原蟲,癲癇發作后的昏迷至少持續30min,並排除其他原因所導致的腦病(如細菌性腦膜炎病毒性腦病),低血糖也應被排除在外。不能被喚醒的昏迷有以下兩點要求,一是GCS(Glasgow’s coma scale)評分中運動評分≤3(失定向),二是語言評分≤2(完全不能理解聲音的含義)。GCS中的睜眼部分評分意義不大,因為在腦型瘧疾患者中,儘管患者處於深昏迷,但眼睛是睜開的。局灶性神經系統體征常見。儘管有輕度頸項強直,但細菌性腦膜炎引起的顯著的假性腦膜炎特徵:畏光、高度頸項強直見不到。瞳孔對光反射、角膜反射存在,眼-頭、眼-前庭反射正常,而輻輳反射常出現障礙,原始反射如撅嘴反射可能出現,下頜反射通常是活躍的。可能會出現全身肌張力增高,踝陣攣很容易誘發,對稱性腱反射活躍。肌張力低下偶爾也可以見到。腹壁反射通常消失。在重症患者,去腦強直(四肢伸性強直)、去皮質強直(上肢屈曲、下肢伸直)可自發出現(在併發低血糖時),也可由有害刺激誘發。

在無瘧疾免疫力的成人中,驚厥的發生率要少於兒童,大約20%的腦型瘧疾出現驚厥,無意識障礙的患者很少發生驚厥,驚厥的發生同低血糖無關。

在成年患者,昏迷通常持續1~5天(平均2天),但偶爾也可持續達2周,大多數患腦型瘧疾的成年人,從昏迷中醒來后無明顯神經系統異常殘留。

(2)兒童腦型瘧疾:兒童腦型瘧疾的嚴格定義為:失去對疼痛刺激定位的能力。這項檢查不適用於年齡特別小的兒童。儘管Blantyre昏迷評分表不太準確,但臨床上也常用,嚴格定義的腦型瘧疾評分≤2/5。較長一點的兒童可以用成年人GSC來評估。對於兒童,其他一些引起意識障礙的病因也應考慮到,例如驚厥(比一般的良性驚厥有更長的發作後期),低血糖(在早期,對靜脈注射葡萄糖反應良好)及服用鎮靜葯,對於科學研究來說,確切的腦型瘧疾的定義很重要,但在實際臨床工作中,任何出現虛脫的瘧疾患兒(伴有或不伴有意識障礙)都應按重症瘧疾來治療。所謂虛脫是指在無攙扶的情況不能坐穩,而正常的同齡人卻可坐穩。在臨床上虛脫易於識別,需要緊急治療。對腦型瘧疾來說,從發熱到出現昏迷,非洲兒童一般為48h,這比沒有瘧疾免疫力的成年人短得多。他們的蘇醒也要快一些,通常為2~3天。在深昏迷的患者,輻輳反射異常,全身肌張力增高或降低,去皮質或去腦狀態及角弓反張都可能出現,可發生腦幹疝,繼之出現腦幹體征,隨後患者就可能死亡。

在患瘧疾的非洲兒童中,驚厥是最常見的神經系統臨床表現,70%以上的腦型瘧疾患兒會出現驚厥。驚厥可作為腦型瘧疾的一部分出現,也可單獨出現。Crawley在一項研究中指出,腦型瘧疾患兒出現癲癇隨後收住院,這其中有25%患兒的腦電圖顯示有隱性的癲癇持續狀態。這些患兒,癲癇發作的臨床表現多種多樣,如不規則的呼吸方式,眼球震顫手指和口角的輕微抽動。在服用抗驚厥藥物后,這些患兒的癲癇發作會迅速終止。無意識障礙的惡性瘧疾患兒也常發生癲癇,特別是3歲以下的人群,其中的一些癲癇發作屬於熱性驚厥。

(3)神經系統後遺症:部分腦型瘧疾患兒雖生存下來,但卻殘留有神經系統後遺症,如共濟失調皮質盲偏癱等,成為人類社會的巨大負擔。這些後遺症往往同長期深昏迷、驚厥的反覆發作和低血糖有關。神經系統併發症的發生率可能在20%以上,但病後6個月這一比率就下降到了<5%。關於輕微的神經精神後遺症是否持續存在,有不同的說法。現在還不清楚,腦型瘧疾是否對兒童的社會心理和智力發展有長期影響。

(4)其他一些神經系統表現:惡性瘧疾的神經系統表現不僅有昏迷、癲癇發作、神經系統後遺症,在越南的成年人中還有一種自限性的瘧疾后神經系統綜合征。這種患者表現為急性意識障礙、精神錯亂、癲癇發作或震顫。一項研究表明,從瘧原蟲的清除到神經系統癥狀的發作,平均歷時96h(6h~60天),這種綜合征在所有惡性瘧疾患者中的發病率為0.12%,相對於無併發症的瘧疾,它引發重症的幾率通常要多300倍。一項隨機實驗表明,這種綜合征更易發生在用甲氟奎進行抗瘧治療的患者中,而用奎寧磺胺多辛/乙胺嘧啶聯合進行治療的患者則不常見。

1.流行病學 有在瘧疾流行區居住或旅行史,近年有瘧疾發作史或近期曾接受過輸血的發熱患者。

2.腦型瘧疾多發生在流行期中,多急起,高熱寒戰,昏迷與抽搐等。流行區嬰幼兒突然高熱、寒戰、昏迷,也應考慮本病。

3.實驗室檢查主要是查找瘧原蟲,通常找到即可確診。血片找瘧原蟲應當在寒戰發作時采血,此時原蟲數多、易找。需要時應多次重複查找。並一定要做厚血片尋找。

如臨床高度懷疑而血片多次陰性,可做骨髓穿刺塗片查找瘧原蟲。

4.治療性診斷 臨床表現很像瘧疾,但經多次檢查未找到瘧原蟲,可試用殺滅紅內期原蟲的藥物(如氯喹),治療48h發熱控制者,可能為瘧疾。

對於曾在瘧疾流行區居住過的、有意識障礙或癲癇發作的患者,都應懷疑為腦型瘧疾。不管他們是否預防性的服用過抗瘧藥物。瘧疾也可通過紋叮咬以外的其他方式傳播,如輸血、污染的針頭或器官移植等,如沒有考慮到這一點有可能延誤診斷,這種延誤是非常危險的。

如果一個重症患者被高度懷疑為瘧疾,而第一次塗片是陰性的,也須根據經驗進行抗瘧的診斷性治療。

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