中壢高正雄骨科復健診所

       
冰袋和熱敷袋是在骨科中最常用的治療方
法之一。那麼，哪一個是正確的使用你的傷
害，冰或熱？多久要冰或熱處理持續多久？

 

[臨床藥學] 快速氣管插管用藥Etomidate可能增加敗血症病人死亡率 (Etomidate Is Associated With Mortality AND Adrenal Insufficiency in Sepsis)...
 


相信我，左邊的那一堆"工具"都是你不想用的...
因為要用到這些工具時，99%都是進行插管 (intubation)，而插管本身就是一個具有風險的侵入性醫療處置...
在快速氣管插管 (rapid sequence intubation; RSI) 前與過程中，可能會頭與許多藥物，包括:
- Lidocaine 1.5 mg/kg IV 可以抑制咳嗽反射，減少對顱內壓的影響
- Fentanyl citrate 1~3 mcg/kg IV 除止痛外，還有減少因為插管造成的交感神經活化
- Atropine 0.1~0.5 mg IV 減少心搏徐緩的問題
接下來就是鎮靜安眠藥物，包括:
- Midazolem 0.2~0.3 mg/kg IV
- Etomidate 0.3 mg/kg IV
- Ketamine 1.5 mg/kg IV
其中，etomidate 因為作用起始速度快 (約10~15秒)，比較不影響血壓，也可以降低顱內壓，因此有一定的愛好者...
但...Etomidate有一個很討人厭的特性，就是他會抑制一個妳我熟悉，但又想不起來的酵素，11-beta-hydroxylase...(你看!! 想不起來吧!! 似曾相似喔!!)
這個酵素負責將 cholesterol (膽固醇) 轉換為 cortisol (固醇)，也就是人體腎上腺的必要物質啦!!
因此，傳說中都告訴我們，敗血症 (因為可能相對腎上腺功能不全 RAI) 病人最好不要用 etomidate...
最近一篇綜合分析同樣顯示，敗血症病人，在插管時使用 etomidate 相較於使用其他鎮靜安眠藥物，死亡率與發生腎上腺功能不全風險顯著較高...
作者們找到5篇符合這個臨床問題的隨機分派研究，受試者共865位，但這5篇研究中，2篇是單一隨機分派研究的亞群 (subgroup)，1篇是前瞻性觀察性世代研究，1篇是單盲隨機分派研究...
稀哩呼嚕混在一起後發現，快速氣管插管時使用 etomidate的敗血症受試者:
- 死亡風險顯著較高 RR 1.20; 95% CI, 1.02-1.42
- 腎上腺功能不全風險顯著較高 RR 1.33; 95% CI, 1.22-1.46
[附註] 腎上腺功能不全在這些研究中是以ACTH刺激測試 (stimulation test) 確認
因此，作者們認為使用 etomidate 與敗血症病人死亡及腎上腺功能不全風險較高有關~
Adapted from Crit Care Med. 2012; 40: 2945-53.
雖然這樣的數據相當受限 (又有觀察性研究，又有某些研究中摘取出來的亞群)，但在還有其他藥物可以選擇的情況下，敗血症或疑似敗血症病人，快速插管時，應該考慮使用其他的鎮靜安眠藥物喔~

   

 

 
 
 
      1.血氣分析 肺栓塞時因V/Q比例失調及過度通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現為正常的動脈氧分壓和動脈二氧化碳分壓，此時並不能排除進行進一步的肺栓塞檢查。當存在低氧血癥時，動脈氧分壓與栓塞的范圍及肺動脈高壓成正比。

 
 
         肺栓塞的臨床表現多種多樣，實際是一較廣的臨床譜。所見主要決定於血管堵塞的多少，發生速度和心肺的基礎狀態，輕者2～3個肺段，可無任何癥狀;重者15～16個肺段，可發生休克或猝死。但基本有四個臨床癥候群：①急性肺心病：突然呼吸困難，瀕死感、發紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見於突然栓塞二個肺葉以上的患者;②肺梗死：突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液;③“不能解釋的呼吸困難”：栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀;④慢性反復性肺血栓栓塞：起病緩慢，發現較晚，主要表現為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中，由肺動脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達到體循環系統引起;後者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導管有關的空氣栓塞。
　　1.肺栓塞的常見癥狀 無論是癥狀或體征對急性或慢性肺血栓栓塞的診斷都是非特異的和不敏感的。

 

      羅氏手術（Ross operation）的基本概念是在主動脈瓣狹窄或逆流需要做主動脈置換術時，將自己的肺動脈瓣取下來移植到主動脈辦的位置。將患者自身的肺動脈瓣替代病變的主動脈瓣。同種異體的肺動脈瓣（從屍體上獲取）而後用來替代患者自身的肺動脈瓣.這樣的手術從最早1959年就有人做動物實驗，並在1966年第一次被使用在人類身上。而因為自1967年以後，Ross醫師大力推展這個手術，使得以後大家都簡稱這樣的手術為羅氏手術。
　　羅氏手術的好處在於瓣膜本身是活的，不但能自我修復，可以成長，對感染也較有抵抗力，對於病人來說，因為瓣膜本來就是自己的，所以不需要吃抗凝劑，不會有出血或是長血拴的危險，而瓣膜前後的壓力差也很小，對心臟功能的恢復有幫助。這對於兒童，青少年，育齡婦女以及年輕的運動選手都是很好的選擇。但是，羅氏手術與一般的瓣膜置換術比較起來，既複雜又困難，所以如果有其他瓣膜需要處理，或是同時有冠狀動脈疾病需要繞道手術，都會讓手術的時間變得過長而增加病人的危險。也因為需要使用自己的肺動脈瓣，所以肺動脈瓣不能有異常。所以在目前，羅氏手術並無法完全取代瓣膜置換術。
       隨著.孩子們成長，Ross手術也面臨著幾個獨特的問題。